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Úlcera venosa

De todos los aspectos clínicos de la patología venosa destaca por su componente social la aparición de la úlcera flebostática, padecimiento crónico que deteriora gravemente la salud tanto física como psíquica del enfermo.
Las úlceras de las extremidades inferiores son una de las afecciones más frecuentes que se dan en la práctica médica diaria. Dada su importancia, no solamente clínica sino eminentemente social, por lo que tiene de crónica y penosa, da lugar a una semi-impotencia asociada a dolor y a una grave tara socio-económica.
La úlcera es una complicación cutánea que se caracteriza por una pérdida de sustancia dermo-epidérmica (piel) pudiendo destruir los tejidos profundos hasta la aponeurosis. No cicatriza en condiciones normales y tiene tendencia a la cronicidad. Habitualmente es una lesión secundaria a otros procesos generales patológicos. De este hecho emana la idea de rechazar un criterio localista ante la presencia de una úlcera. Si exceptuamos la post-traumática pura que tiene ese carácter, el resto de úlceras son la expresión de una enfermedad general que debemos conocer para su mejor tratamiento; así pues, en modo alguno nos conformaremos con realizar un tratamiento tópico, que en definitiva retrasaría su evolución hacia una curación tan deseada.
Lo único importante es averiguar ante qué tipo de úlcera nos encontramos, porque no hay que olvidar que las causas son múltiples: origen venoso, arterial, por enfermedades debilitantes, hipertensas, neurotróficas, neoplásicas, hematológicas, diabéticas, atípicas.
Solamente después de analizar esta clasificación, comprenderemos que el problema
de la úlcera no es tan fácil como parece, encontrándose el médico con más dificultades de las previstas para intentar establecer un diagnóstico diferencial causal, que es para mí la clave del problema.

Topografía lesional

Las úlceras venosas afectan al 1% de la población adulta, en la mayoría de países occidentales. Típicamente el lugar para el desarrollo de la úlcera venosa es el tercio inferior de la pierna y con preferencia la región maleolar interna (porción supra y retro maleolar), allí donde se ejercen las presiones más fuertes en la insuficiencia venosa crónica, siendo por otro lado el lugar donde asienta el estancamiento venoso; una zona donde el tejido celular subcutáneo es más débil.
Estas úlceras tienden a volverse rebeldes si reciben reflujo por fallo valvular de las venas perforantes bajas de la pierna. Estas venas ponen en comunicación el sistema venoso profundo (vena tibial posterior) con la afluente posterior de la safena interna, llamada también vena de Leonardo (en honor a Da Vinci que además de ser un sabio y artista, fue un célebre anatomista del Medioevo). Esta vena está situada paralela a la safena, por tanto no se extirpa cuando se practica una flebo-extracción de varices (“striping”). Es por ello que las lesiones ulcerosas en este territorio se eternizan.
En la región externa de la pierna por encima y detrás del maléolo, cercano al tendón de Aquiles, hay otra perforante que comunica el sistema profundo (vena peronea) con la safena externa, lugar donde asientan úlceras muy dolorosas y crónicas.

Por qué se produce la úlcera

Generalmente, el origen es un mínimo traumatismo que afecta a un territorio cuya piel ya está muy deteriorada por un padecimiento venoso crónico. La hipertensión venosa existente va a generar una serie de trastornos tróficos en esa zona del tobillo, en forma de pigmentación lipodermatoesclerosis, hipodermitis, eczema y atrofia blanca. Sobre un territorio tan debilitado, el mínimo trauma va a provocar una úlcera.
La génesis de la úlcera reside en un trastorno de la micro-circulación, unido a una deficiente irrigación de O2, alteración en el sustrato tisular y disturbios en el mecanismo de intercambio biológico de sustancias de desecho, procesos que van a jugar un papel primordial para el progresivo y gradual deterioro de los tejidos de una pierna que ya está sufriendo una sobrecarga por hiper-presión venosa.
La repetida interrupción de la micro-circulación altera el equilibrio intersticial ya de por si muy frágil por el edema y acumulo de proteínas. El metabolismo celular se modifica, se acidifica el medio intersticial y la reacción inflamatoria-enzimática produce una extravasación de corpúsculos hematicos con producción de fibrina, estableciéndose un círculo vicioso que termina por dañar los tejidos de la pierna. Una teoría muy reciente expuesta por Dormandy (noviembre de 1990) explica la patogenia de estas trastornos tróficos al producirse una isquemia cutánea (deficiente irrigación de O2) consecutiva a una oclusión capilar por leucocitos y así en ese medio alterado la piel se dañaría ocasionando una úlcera.
Además de la insuficiencia venosa crónica, no hay que olvidar otros procesos que inciden en el desarrollo de una úlcera como son la hiperpresión profunda por recanalización y avalvulación típica de una secuela postflebítica, la insuficiencia linfática y la deficiente perfusión arterial que explicaría la gran cantidad de úlceras en personas de edad avanzada. También hay que citar la ausencia de higiene que provoca una infección microbiana cuya consecuencia es una debilitación de las defensas naturales locales.
Aunque tradicionalmente la úlcera se asocia a la vejez, recientes estudios señalan que cerca de la mitad de úlceras en el hombre y la cuarta parte en la mujer se producen por debajo de los 65 años.

Características morfológicas

Para que una úlcera sea varicosa, debe estar localizada en el territorio perimaleolar interno, supra o infra-maleolar.
- El tamaño es variable, desde pequeños orificios puntiformes hasta la lesión
circunferencial, que abarca todo el diámetro del miembro, lo que se denomina úlcera en calcetín pasando por la ulceración redondeada. La más típica tiene de 5 a 10 cm de diámetro y está situada en región maleolar, como he mencionado anteriormente. Los bordes están bien dibujados, encuadrando perfectamente el cráter.
- El fondo puede tener varias tonalidades:
- Blanca-amarilla, atónica y fibrosa cuando lleva mucho tiempo de evolución.
Hay ausencia de tejido de granulación y presencia de falsas membranas o depósito de antiguas pomadas. El conjunto recuerda a una zona de esclerosis dermo-hipodérmica o de hipo-dermitis con agujero en el centro. En la periferia existe una dermatosis más o menos extendida, a menudo con escamas muy secas que al levantarlas dejan ver una frágil película de piel. A veces la infección sobreañadida ha provocado un eczema e incluso manifestaciones alérgicas. En resumen, nos encontramos con una úlcera que no evoluciona, está muerta y parece un volcán sin actividad
- Rosa con aspecto de que la úlcera está granulando.
- Infectada con secreciones importantes. Casi siempre se debe a que se hanrealizado las curas sin asepsia.
- Necrótica.
- Los tejidos peri-ulcerosos pueden presentar las características siguientes:
- Edema por insuficiencia venosa causal.
- Hipodermitis crónica retráctil en polaina.
- Dermitis ocre lenticular.
- Atrofia blanca.
- Eczema eritemo-escamoso.
- Esclerosis subcutánea localizada en el tercio inferior interno (aspecto de botella de champán).
- Anquilosis del tobillo que altera la estática y perturba la dinámica de la bomba muscular en la pantorrilla.
- Otro tipo de úlcera es un pequeño punto negro debido a necrosis arterio-capilar.
Casi siempre está situada en una placa de atrofia blanca y en el territorio retromaleolar. La evolución es crónica y, si cura finalmente, las recidivas son frecuentes.

Los dolorosos síntomas de la úlcera

A las típicas molestias, se asocia el edema, que es un factor agravante. El origen de esa hinchazón es venoso, pero luego se transforma en linfático, debido a una sobrecarga en la evacuación de las gruesas moléculas proteicas existentes en los tejidos situados debajo de la piel y que se han extravasado desde los capilares.
En ocasiones el dolor es insufrible y sorprende cómo una pequeña ulceración puede ser tan dolorosa. A nivel articular hay una disminución de la flexión-extensión del piel con la consiguiente disminución de la hemodinamia circulatoria, circunstancia que agrava el trofismo cutáneo y empeora la cicatrización. Por tanto, una ulceración situada sobre un tobillo bloqueado o anquilosado es incapaz de cicatrizar. Una úlcera de estas características provoca fibrosis en los tejidos profundos, pudiendo afectar esta reacción hasta el periostio; por eso la ulceración tiende a pegarse al hueso.

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Si padece varices o tiene riesgo de sufrirlas, recuerde estas normas básicas:

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Bronceado (la vasodilatación agrava insuficiencia venosa); sudoración excesiva y formación de hongos

Ambientes de alta temperatura y focos de calor (baños, saunas, playas de arena caliente, estufas, chimeneas,...)

Sedentarismo

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Pruebe con:

Medias de compresión, ropa holgada y calzado anatómico

Mantener la piel muy hidratada y una buena higiene y cuidado del pie

Alimentación saludable, rica en fibra y vitamina E:
Germen de soja
Aceite vegetal virgen
Leguminosas
Cereales completos
Hígado
Arroz sin descascarillar
Frutos verdes.

Gimnasia antiestancamiento; ejercicios para los músculos de la pantorrilla; caminar de media a una hora diaria sobre terreno blando y no abrasador. En la playa, caminar chapoteando para recibir masaje a la vez que se ejercita; Practicar sin excesos deportes como senderismo, footing, bicicleta, esquí de fondo, remo y natación (en agua fría, de 16º a 18º)

Dormir con las piernas elevadas; al estar sentado, procurar que las extremidades conserven cierta movilidad

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