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30/06/2004 La dermatología es especialidad necesariamente implicada en la atención a secuelas derivadas de los trastornos vasculares, y muy concretamente de los varicosos, que van desde las dermatosis de estasis y las pigmentaciones de distinto tipo y grado, en ocasiones denominadas eczemas varicosos, hasta las úlceras, pasando por las dermitis, las sideroesclerosis, la dermitis exfoliativa, atrofia blanca, fibro-esclerosis... “La Vena” ha invitado en esta ocasión y agradece la participación de un especialista dermatopatólogo de primera línea, el Dr. Pablo Umbert, en la actualidad director del Instituto que lleva su nombre en la Clínica Corachán. Autor de 197 trabajos publicados y de 399 comunicaciones y ponencias, el Dr. Pablo Umbert es además pionero en España de la fotoquimioterapia (PUVA) en el tratamiento de la psoriasis y el vitíligo, y de la cirugía micrográfica controlada de Mohs para el tratamiento de carcinomas cutáneos. Más recientemente ha destacado como introductor de la técnica fotodinámica para el tratamiento de las lesiones precancerosas y tumorales superficiales. -¿Existe una estimación porcentual de pacientes que acuden a consulta con problemas dermatológicos causados por trastornos vasculares? -Es difícil evaluar el porcentaje. Pero, en términos globales, podemos decir que vemos mucha patología asociada a la dermatitis de estasis por la insuficiencia venosa, como es el eczema crónico, piodermitis, psoriasis recalcitrante... Además no son infrecuentes las vasculitis por enfermedades internas, como puede ser una colagenosis, una toxicodermia, infecciones víricas... Y, también con mayor frecuencia, y que compartimos con los especialistas vasculares, es la presencia de úlceras por insuficiencia venosa o de origen arterial. El diagnóstico previo -¿Qué papel juega el dermatólogo en el diagnóstico de los problemas vasculares subyacentes? -La intervención del dermatólogo es básica y previa. La enfermedad vascular puede ser muy engañosa, pero se manifiesta en la piel. Cuando vemos una lesión en la pierna, zona donde se expresan preferentemente las enfermedades vasculares, podemos establecer un diagnóstico diferencial de tres o cuatro posibles opciones. Las pruebas de laboratorio: epicutáneas, bacteriológicas, biopsia cutánea con el estudio histopatológico, pruebas hemáticas... todo ello será definitivo para hacer el diagnóstico. Una vez definido éste, decidimos si el problema debe y puede ser tratado por nosotros o si, por el contrario, lo debe hacer un especialista vascular. Sobre todo si la enfermedad es de vasos medianos o vasos grandes, el profesional vascular es el idóneo para determinar la gravedad y extensión del problema, con la ayuda de las excelentes herramientas de exploración no traumáticas de que disponen actualmente. -¿Es correcto iniciar el tratamiento sintomático antes de abordar el problema de base? -El tratamiento sintomático es aceptable y lógico, siempre y cuando no enmascare o dificulte el diagnóstico de la enfermedad causal. Curar las secuelas varicosas -¿De qué herramientas terapéuticas dispone hoy el dermatólogo para curar los estragos de las secuelas varicosas y, sobre todo, de las postflebíticas y las ulcerosas? -Las secuelas, como las úlceras o la induración llamada dermatoesclerosis (en que la pierna queda seriamente endurecida a causa de la insuficiencia venosa), son tratadas con terapias tópicas: limpieza del tejido necrótico, tratamiento con estudio bacteriológico de la infección sobreañadida si existe, vendajes compresivos cuando hay edema, apósitos coloidales, tratamientos de la dermatosis inflamatoria que rodea a la úlcera... Cuando hay insuficiencia venosa, estos pacientes muchas veces deben ser tratados asimismo con diuréticos para reducir el edema. Todo ello sin olvidar la terapia educativa al paciente, mediante recomendaciones tales como: andar sí, pero permanecer de pie lo menos posible, reposar con las piernas levantadas, etc. -¿Son efectivos los preparados cosméticos para el enmascaramiento de cicatrices y señales secundarias a trastornos e intervenciones quirúrgicas? -Pueden ser efectivos o aceptables siempre y cuando no produzcamos problemas. Concretamente deben ser sustancias que no sensibilicen o causen una dermatitis de contacto. El problema mayor puede presentarse en personas mayores, donde el colchón de la piel es muy fino y se pueden producir púrpuras de color azulado que son difíciles de enmascarar. -El intrusismo y la mala práctica son moneda corriente en el tratamiento de las varices y en muchas ocasiones los auténticos profesionales se ven obligados a arreglar entuertos causados por aprendices de brujo. ¿Ocurre del mismo modo en el campo de la dermatología? -Sí ocurre y es frecuente en el tratamiento de úlceras o intervenciones con esclerosantes. Sin ir más lejos, recuerdo ahora el caso reciente que me llegó de una paciente joven con úlceras a todo lo largo del muslo y con dolores terribles por aplicación de un esclerosante inadecuado. A la pierna, poca crema -En el mes de marzo dirigió Vd. el V Curso de Formulación Magistral en dermatología celebrado en Barcelona. ¿Qué novedades aportó dicho encuentro? ¿Algunas aplicables a la dermatología en relación con los trastornos vasculares? -Las novedades fueron numerosas, siempre bajo el criterio de individualización de la terapia. Lo más importante se refiere al tratamiento de las lesiones exudativas con fomentos astringentes, aplicaciones de cremas que se modificarán en función del terreno cutáneo a tratar... Una regla de oro a tener en cuenta al respecto es que hay que utilizar pocas cremas para las piernas, porque de lo contrario vamos a tener problemas. En general, puede decirse también que las fórmulas magistrales tienen poco que hacer en el terreno de las úlceras. Dermatología: un amplio futuro -¿Cómo calificaría el presente y vaticinaría el futuro de la dermatología? ¿Qué ocupa y preocupa hoy especialmente al dermatólogo? -El presente y el futuro de la dermatología son y serán extraordinarios. En la piel se manifestan enfermedades vasculares, como acabamos de comentar, pero también neurológicas, epidérmicas (psoriasis, liquen, entre otras), metabólicas (necrobiosis lipídica de la diabetes), hematológicas (linfomas, trastornos de las proteínas, crioglubulinemias), lesiones tumorales (lesiones precáncer, cáncer cutáneo...), aparte de las lesiones estéticas. Todo ello ofrece un amplísimo campo de acción para el dermatólogo. Podría destacar, como tratamiento más novedoso, el de las lesiones cancerosas de las piernas, como sería el carcinoma in situ. Para estos carcinomas ya no necesitamos realizar tratamientos quirúrgicos mediante bisturí, que siempre presentaban problemas para cerrar, debido a que se trata de una piel que no cede fácilmente. Ahora aplicamos un tratamiento fotodinámico, en que somos pioneros, consistente en una porfirina y una determinada luz roja, a la que son sensibles solamente las células cancerosas. Se produce la curación y cierre sin problemas, con excelente resultado clínico y estético, ya que no deja mancha ni cicatriz. Otro tratamiento estrella en nuestra especialidad, en el que también soy pionero, es la cirugía micrográfica controlada de Mohs, asociación entre el microscopio y el bisturí, que permite eliminar únicamente el tejido tumoral y respetar el tejido sano. Así se consigue un índice de curación muy superior a cualquier otra técnica. No hay que olvidar tampoco la aportación de la toxina botulínica para eliminar las arrugas tensionales, las sustancias de relleno para lipodistrofias, señales o arrugas difíciles del rostro, los microinjertos de cabello por alopecia... Son tratamientos seguros, que exigen alguna paciencia, pero que permiten recuperar sin riesgos el aspecto apetecido. De todo modos, yo tengo establecido un mandamiento en relación con los tratamientos de cosmética, que impongo a mis discípulos y aconsejo al público, y es que si no se obtiene como mínimo una mejoría del 50%, uno debe abstenerse de continuar con esa técnica; porque hablamos de tratamientos caros y no podemos permitirnos que el paciente no quede contento. -¿No son demasiados conocimientos para los dermatólogos en formación? -Sin duda. La dermatología es una especialidad en expansión, que requiere mucho entrenamiento. En la actualidad los especialistas pasan cuatro años formándose, pero es muy posible que en un futuro muy próximo se les obligue a estar cinco años de entrenamiento antes de empezar a trabajar. Resistirse al envejecimiento -Como telón de fondo de la dermatología estética se contempla el afán del hombre por evitar el envejecimiento. ¿Envejecemos de fuera hacia dentro o de dentro hacia fuera? -De las dos maneras. La edad es como un reloj imperturbable, que no perdona y que un día llega a pararse definitivamente. Pero sí podemos frenar o reconducir el envejecimiento de fuera adentro que ocasionan el sol, los traumatismos, los malos hábitos. Para ello es imprescindible conocer bien nuestra piel y lo que es peligroso o beneficioso para ella, qué pueden aportar la medicina y la tecnología... Y adoptar adecuadas medidas preventivas: evitar los golpes, sobre todo las personas mayores, la excesiva exposición al sol y a los agentes meteorológicos, la barbaridad que supone el tabaco, que aparte de su nefasta acción especialmente sobre los pulmones y el sistema vascular, arruga y envejece la piel... -¿Y el estrés? -El estrés también envejece la piel. Los rictus de preocupación y angustia dejan marca en la cara, ya que los músculos van castigando el tejido subcutáneo y produciendo arrugas. Pero también le digo que yo prefiero tener algunas arrugas derivadas de ser una persona emprendedora y moderadamente estresada, en lugar de un ente pasivo y anodino que cuando llega al final de su vida no puede mostrar balance alguno de gestión a favor del progreso general. La vida merece ser llenada y un poco de estrés es algo lógico que debemos asumir. |
