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01/01/2004 La enfermedad tromboembólica venosa es una afección importante que puede tener consecuencias graves, incluso fatales. El síndrome postrombótico y la hipertensión arterial pulmonar crónica son las secuelas más frecuentes de esta enfermedad que ocasiona unos elevados costes en materia de salud. Se denomina trombosis venosa profunda distal o sural aquella que está localizada de forma exclusiva en cualquiera de los territorios situados por debajo del sector de la vena poplítea, tanto en troncos venosos peroneos o tibiales como en el seno de los músculos (gemelos o sóleo) y trombosis venosa profunda proximal a aquella que se localiza en vena poplítea, venas femorales, ilíacas o vena cava inferior. El eco-doppler venoso está considerado actualmente como el método de elección en el diagnóstico de la trombosis venosa, aunque se trata de un método muy operador-dependiente y se compara su fiabilidad con la flebografía, que ha sido considerada como el examen “gold standard”. Síntomas La clínica de la trombosis venosa es muy variable y más evidente en los pacientes ambulatorios. En aquellos que están hospitalizados, la clínica es menos llamativa e incluso el proceso puede ser asintomático. La presencia de edema, dolor local, aumento de la temperatura cutánea, cianosis, dilatación y tensión del sistema venoso superficial sugieren, según muchos autores, el diagnóstico clínico de la trombosis venosa. Los signos de Homans y Lowemberg son muy inespecíficos en la práctica. En el caso específico de las trombosis distales, el diagnóstico clínico no es fácil, además de existir patologías con las que se debe realizar un diagnóstico diferencial, en caso de clínica sugestiva (v.g : rotura de quiste poplíteo). Complicaciones Dos son las complicaciones más importantes derivadas de la evolución natural sin tratamiento de las trombosis venosas: -Extensión de la trombosis. Esto sucede hasta en un 50% de las trombosis no tratadas, según autores, y hasta en un 20-30% de las trombosis musculares distales, según sean seguidas por criterios clínicos o con fibrinógeno marcado. -Embolismo: Indeterminado en trombosis distales, aunque en el caso específico de las trombosis musculares algunos autores encuentran una asociación con embolismo pulmonar en un 15% de los casos. Además de estas dos importantes complicaciones, hay que considerar dos más a largo plazo: la secuela postrombótica, que será más severa en pacientes a los que no se les trató la trombosis en su fase aguda, y la retrombosis sobre secuela (la existencia de secuela previa sería para algunos autores la primera causa de trombosis venosa). La secuela postrombótica desemboca en un futuro en la aparición de complicaciones dérmicas como la hipodermitis, la dermoepidermitis, la sideroesclerosis, la dermatitis eczematosa y la úlcera venosa. Importancia del diagnóstico: eco-doppler versus flebografía Si pensamos que una gran mayoría de trombosis venosas proximales debutan en la pantorrilla como trombosis distales, es vital destacar que este hecho es fundamental para motivar al profesional en el conocimiento, diagnostico y tratamiento de esta patología. La flebografía ha sido considerada clásicamente como el examen “gold standard”, es decir, el examen de referencia en el diagnóstico de la trombosis venosa. Este examen es un método invasivo que utiliza un producto de contraste y que irradia al paciente. Muchos autores han estudiado la eficacia del eco-doppler en la detección de la trombosis venosa comparando el método a la flebografía: Froehlich (1989): Sensibilidad 100 %. Especificidad 97%. Baker (1989): Sensibilidad 96%. Especificidad 99%. Elías (1992): Sensibilidad 100%. Especificidad 93%. Discordancias por trombosis distales desapercibidas por la flebografía. Barrelier (1998): Discordancias con flebografía, por falsos negativos de ésta. En un seguimiento de diagnóstico por eco-doppler de sospechas de trombosis venosa realizado en el Departamento de Eco-Doppler Vascular de nuestro Hospital (MAZ), encontramos desde septiembre de 1995 hasta junio del 2003, sobre 1.025 sospechas de trombosis venosa, 331 diagnósticos positivos y 4 diagnósticos dudosos por examen incompleto. Observamos el alto porcentaje de trombosis surales (49% del total ), que no hubieran sido diagnosticadas si sólo se hubiera realizado un examen eco-doppler CUS de femoral común, femoral superficial y poplítea. Si nos referimos a la comparación entre métodos diagnósticos, podemos afirmar que si este diagnóstico se hubiera realizado con el estudio flebográfico, contabilizando sólo las trombosis distales, aproximadamente 33 pacientes no hubieran sido diagnosticados y tratados convenientemente. La trombosis en traumatología Es muy importante destacar, respecto a la etiología de las trombosis -en los casos en que el contexto de su aparición es claro-, cómo ocupan un lugar muy destacado en un hospital eminentemente traumatológico las trombosis aparecidas en el curso de inmovilizaciones por fracturas o esguinces de extremidades inferiores y en relación con la cirugía traumatológica y ortopédica. Ciento trece del total de las trombosis de nuestro seguimiento (un 34% de las trombosis diagnosticadas) tendrían esta etiología “traumatológica”, por lo que habría que incidir en la importancia de la prevención en estos pacientes con el uso de las HBPM a dosis preventivas y otras medidas como la contención elástica, la presoterapia, la movilización precoz, etc., medidas que deberían adoptarse durante el tiempo en que exista inmovilización completa o pérdida parcial de la movilidad. En cuanto al eco-doppler, podemos reiterar que, en nuestra experiencia, se muestra como una examen no invasivo muy eficaz y más específico que la flebografía para el diagnóstico de la trombosis venosa a nivel distal. |
